后腹腔镜手术治疗输尿管上段结石
【摘要】目的探讨后腹腔镜输尿管切开取石术的方法和临床价值。方法采用后腹腔镜技术行输尿管切开取石术共25例，均为输尿管上段结石，结石最大为25 mm，最小为12 mm，25例均有不同程度的肾积水。结果所有患者均一次手术成功，无一例中转开放手术。手术时间70～180 min，平均90 min。术中出血30～60 ml，平均40 ml。术后无明显并发症，术后住院时间6～9 d。术后随访6～12个月，所有患者肾积水均有不同程度减轻，无明显输尿管狭窄。结论后腹腔镜输尿管切开取石术具有微创、出血少、术后恢复快等优点，可作为输尿管上段结石治疗的一种较佳的方法。
【关键词】后腹腔镜；输尿管结石；切开取石
The treatment of upper ureteral calculi with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy SHI Wei-guo，CONG Jun，DONG Jian，CHENG Xiao-dong.The Second Peoples Hospital of Wuxi，Wuxi 214002，China
, 百拇医药
【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical significance and methods of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy.MethodsRetroperitoneal laparoscopic ureteroljthotomy was performed on 25 patients with upper ureteral stone，the stone size ranging from 1.2-2.5 cm in diameter.Hydronephrosis existed in all the patients.ResultsAll 25 cases succeeded in first time.The mean operation time was 90 minutes(70-180 min),and the estimated blood loss was 30-60 ml with a mean of 40 ml.The postoperative hospital stay was 6-9 d.There was no serious complications in perioperative and postoperative period.During the 6-12 months follow-up，the patients renal function had been improved with no ureteric stricture.ConclousionRetroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy has the advantages of minimal invasion，safe，effective and quicker recovery.It can used as a good method in treating upper ureteral calculi.
, 百拇医药
【Key words】Retroperitoneal laparoscopy；Ureteral calculi；Lithotomy
2009年1月～2010年6月，笔者应用后腹腔镜技术行输尿管切开取石25例，取得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组25例，男20例，女5例；年龄36～65岁，平均46.9岁。均为输尿管上段结石。左侧13例，右侧12例。结石最大25 mm，最小10 mm。25例均有不同程度的肾积水，其中轻度积水3例，中度积水15例，重度积水7例。所有患者术前均行B超、IVU、KUB或CT等检查证实为输尿管上段结石，且无患侧泌尿系手术史。有8例轻中度积水患者在术前曾行体外冲击波碎石术。
1.2手术方法
1.2.1通道的建立全麻下，患者取健侧卧位，取腋后线第十二肋缘下约2 cm作小切口切开皮肤，推开腹膜，用气囊撑开后腹膜，形成后腹膜腔隙。再分别于腋中线髂嵴上2 cm和腋前线肋下缘穿刺置入10 mm 和5 mm Trocar，腋后线小切口内置入10 mm Trocar。缝合密闭小切口，分别置入相应的操作器械和观察镜。接气腹机、充CO2气体，气压为12 mm Hg。完成后腹膜腔隙和工作通道的建立。
, 百拇医药
1.2.2输尿管切开取石先游离腹膜外脂肪，再在背侧纵行打开肾周筋膜，初学者可在肾下极水平偏内侧找到输尿管，向上或下游离输尿管，找到结石所在处，技术熟练者可在腰大肌前直接找到输尿管。用内藏式切开刀或电凝钩于结石处或稍上方纵行切开输尿管，用分离钳将结石从输尿管内取出，再用专用取石钳将结石取出体外，直视下放置双J管，缝合输尿管切口，后腹膜腔放置引流管。
2结果
本组25例，均为一次成功。手术时间70～180 min，平均90 min。术中出血30～60 ml，平均40 ml。后腹腔引流管3～4 d拔除，留置导尿管4～5 d拔除。术后住院时间6～8 d。双J管在术后3～4周经膀胱镜拔除。术后有18例获随访6～12个月，B超检查肾积水明显减轻，复查IVU无输尿管狭窄。
3讨论
输尿管结石的发病率较高，20世纪80年代之前治疗一般采用开放手术治疗。80年代之后，由于ESWL、输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜碎石技术的相继开展，输尿管结石需开放手术的病例明显减少。对于输尿管上段较小的没有嵌顿的结石，ESWL[1]是一种最为适宜、更为微创的治疗方法。对于中下段结石，输尿管镜下碎石术成功率较高。而微创经皮肾镜碎石术对于输尿管上段结石及肾结石具有创伤小、疗效好、术后恢复快等优点，但该方法要求技术难度较大，设备昂贵，且有并发大出血等可能[2]。
, 百拇医药
一般在以下情况下考虑行腹腔镜输尿管切开取石:(1)输尿管上段及肾盂结石，考虑输尿管镜下碎石治疗结石上移至肾脏可能大者。(2)肾实质厚，考虑PCNL术出血多，手术时间较长者。肥胖、不宜行经皮肾镜手术或经皮肾镜手术失败者。(3)结石较大、较硬，局部停留时间长有炎性息肉包裹者。(4)体外冲击波碎石失败者。(5)中下段输尿管结石但输尿管镜手术失败，无法实行输尿管镜下碎石治疗者。
腹腔镜输尿管切开取石术有经腹腔和经腹膜后2种途径。腹膜后途径更接近开放手术，更符合泌尿外科手术原则，入路直接，对肠道干扰小，腹腔脏器损伤少，可防止腹腔内尿液污染，且泌尿外科医生对此路径解剖熟悉，较容易掌握 。本组25例均经腹膜后途径完成手术。
后腹腔镜输尿管切开取石手术的有三个难点：输尿管的找寻、DJ管的置入和输尿管切口的缝合。但随着操作技术的不断提高，三个步骤所需时间都可不断缩短。本组开始5例手术用时150 min以上，随着操作技术的不断提高，后面10例手术用时基本在60～80 min。术中笔者一般采用F8粗的双J管，根据结石位置，在双J管相应位置的侧孔内分别插入两根F4粗细的输尿管导管，伸直双J管膀胱端和肾盂端，从F10 Trocar放入后腹膜腔，在腹腔镜直视下，将双J管从输尿管切口置入输尿管内，调整双J管位置，确保双J管膀胱端进入膀胱。对输尿管较细者，可先置入斑马导丝，再在导丝的指引下置入相应较细的DJ管。置管后用5-0可吸收线问断缝合输尿管切口。
, 百拇医药
有些患者术前已行体外冲击波碎石，但因结石为包裹性，即使体外冲击波碎石后结石已碎，但无法分离排出。术前行KUB及CT检查亦无法判断结石是否已碎，但在后腹腔镜输尿管切开取石时发现结石已碎，无法整块取石，可能导致术后结石残留。故术前要向患者家属详细讲明术后结石残留的可能性。术中如发现结石非完整取出，无法判断结石是否取净时可用分离钳从上下两个方向向输尿管切口处挤压，尽量将结石取净。对于肾内型肾盂结石，手术时易损伤到肾蒂血管，且在游离时可能会导致结石上移至肾内，故不宜行腹腔镜手术。
手术时笔者采用的是CO2气腹，故手术时间过长可能会导致患者高碳酸血症，并可能导致呼吸、循环系统并发症[3]。为减少此类并发症，一方面，在术前，要对患者进行肺功能方面的评估，对于老年或有呼吸道疾病的患者选择腹腔镜手术需慎重考虑。另一方面，要尽量缩短手术时间，降低气腹压力，手术时要避免损伤腹膜。宋希双等[4]认为腹腔镜手术比后腹腔镜手术更易引起高碳酸血症，并建议术前可给予5%碳酸氢钠。
, 百拇医药 腹腔镜输尿管切开取石手术相对于输尿管镜碎石术的最大优点是能将结石一次取净，无需忍受排石过程的痛苦。虽然在术中亦可能出现损伤周围器官、血管如十二指肠、生殖静脉等并发症，但我们认为，此手术方法具有创伤小、出血少、住院时间短、术后恢复快等优点，可取代大部分传统开放手术，是治疗输尿管上段结石的一种较好的手术方式。
参考文献
[1]郭应禄.体外冲击波碎石∥吴阶平.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社,1997：634-654.
[2]周四维.输尿管上段结石的微创外科治疗.中华泌尿外科杂志,2006,27(6):365-367.
[3]谷阔，孙世波.腹腔镜手术CO2气腹对患者围手术期呼吸功能影响的研究进展.腹腔镜外科杂志,2005,10(2):120-122.
[4]宋希双，王辉，何中舟，等.泌尿外科腹腔镜手术CO2气腹对血气的影响及处理.大连医科大学学报，2009,31(4):308-310.
【收稿日期】2011-04-06
(本文编辑:郎威), 百拇医药(施卫国 丛军 董坚 程晓冬)
【关键词】后腹腔镜；输尿管结石；切开取石
The treatment of upper ureteral calculi with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy SHI Wei-guo，CONG Jun，DONG Jian，CHENG Xiao-dong.The Second Peoples Hospital of Wuxi，Wuxi 214002，China
, 百拇医药
【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical significance and methods of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy.MethodsRetroperitoneal laparoscopic ureteroljthotomy was performed on 25 patients with upper ureteral stone，the stone size ranging from 1.2-2.5 cm in diameter.Hydronephrosis existed in all the patients.ResultsAll 25 cases succeeded in first time.The mean operation time was 90 minutes(70-180 min),and the estimated blood loss was 30-60 ml with a mean of 40 ml.The postoperative hospital stay was 6-9 d.There was no serious complications in perioperative and postoperative period.During the 6-12 months follow-up，the patients renal function had been improved with no ureteric stricture.ConclousionRetroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy has the advantages of minimal invasion，safe，effective and quicker recovery.It can used as a good method in treating upper ureteral calculi.
, 百拇医药
【Key words】Retroperitoneal laparoscopy；Ureteral calculi；Lithotomy
2009年1月～2010年6月，笔者应用后腹腔镜技术行输尿管切开取石25例，取得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组25例，男20例，女5例；年龄36～65岁，平均46.9岁。均为输尿管上段结石。左侧13例，右侧12例。结石最大25 mm，最小10 mm。25例均有不同程度的肾积水，其中轻度积水3例，中度积水15例，重度积水7例。所有患者术前均行B超、IVU、KUB或CT等检查证实为输尿管上段结石，且无患侧泌尿系手术史。有8例轻中度积水患者在术前曾行体外冲击波碎石术。
1.2手术方法
1.2.1通道的建立全麻下，患者取健侧卧位，取腋后线第十二肋缘下约2 cm作小切口切开皮肤，推开腹膜，用气囊撑开后腹膜，形成后腹膜腔隙。再分别于腋中线髂嵴上2 cm和腋前线肋下缘穿刺置入10 mm 和5 mm Trocar，腋后线小切口内置入10 mm Trocar。缝合密闭小切口，分别置入相应的操作器械和观察镜。接气腹机、充CO2气体，气压为12 mm Hg。完成后腹膜腔隙和工作通道的建立。
, 百拇医药
1.2.2输尿管切开取石先游离腹膜外脂肪，再在背侧纵行打开肾周筋膜，初学者可在肾下极水平偏内侧找到输尿管，向上或下游离输尿管，找到结石所在处，技术熟练者可在腰大肌前直接找到输尿管。用内藏式切开刀或电凝钩于结石处或稍上方纵行切开输尿管，用分离钳将结石从输尿管内取出，再用专用取石钳将结石取出体外，直视下放置双J管，缝合输尿管切口，后腹膜腔放置引流管。
2结果
本组25例，均为一次成功。手术时间70～180 min，平均90 min。术中出血30～60 ml，平均40 ml。后腹腔引流管3～4 d拔除，留置导尿管4～5 d拔除。术后住院时间6～8 d。双J管在术后3～4周经膀胱镜拔除。术后有18例获随访6～12个月，B超检查肾积水明显减轻，复查IVU无输尿管狭窄。
3讨论
输尿管结石的发病率较高，20世纪80年代之前治疗一般采用开放手术治疗。80年代之后，由于ESWL、输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜碎石技术的相继开展，输尿管结石需开放手术的病例明显减少。对于输尿管上段较小的没有嵌顿的结石，ESWL[1]是一种最为适宜、更为微创的治疗方法。对于中下段结石，输尿管镜下碎石术成功率较高。而微创经皮肾镜碎石术对于输尿管上段结石及肾结石具有创伤小、疗效好、术后恢复快等优点，但该方法要求技术难度较大，设备昂贵，且有并发大出血等可能[2]。
, 百拇医药
一般在以下情况下考虑行腹腔镜输尿管切开取石:(1)输尿管上段及肾盂结石，考虑输尿管镜下碎石治疗结石上移至肾脏可能大者。(2)肾实质厚，考虑PCNL术出血多，手术时间较长者。肥胖、不宜行经皮肾镜手术或经皮肾镜手术失败者。(3)结石较大、较硬，局部停留时间长有炎性息肉包裹者。(4)体外冲击波碎石失败者。(5)中下段输尿管结石但输尿管镜手术失败，无法实行输尿管镜下碎石治疗者。
腹腔镜输尿管切开取石术有经腹腔和经腹膜后2种途径。腹膜后途径更接近开放手术，更符合泌尿外科手术原则，入路直接，对肠道干扰小，腹腔脏器损伤少，可防止腹腔内尿液污染，且泌尿外科医生对此路径解剖熟悉，较容易掌握 。本组25例均经腹膜后途径完成手术。
后腹腔镜输尿管切开取石手术的有三个难点：输尿管的找寻、DJ管的置入和输尿管切口的缝合。但随着操作技术的不断提高，三个步骤所需时间都可不断缩短。本组开始5例手术用时150 min以上，随着操作技术的不断提高，后面10例手术用时基本在60～80 min。术中笔者一般采用F8粗的双J管，根据结石位置，在双J管相应位置的侧孔内分别插入两根F4粗细的输尿管导管，伸直双J管膀胱端和肾盂端，从F10 Trocar放入后腹膜腔，在腹腔镜直视下，将双J管从输尿管切口置入输尿管内，调整双J管位置，确保双J管膀胱端进入膀胱。对输尿管较细者，可先置入斑马导丝，再在导丝的指引下置入相应较细的DJ管。置管后用5-0可吸收线问断缝合输尿管切口。
, 百拇医药
有些患者术前已行体外冲击波碎石，但因结石为包裹性，即使体外冲击波碎石后结石已碎，但无法分离排出。术前行KUB及CT检查亦无法判断结石是否已碎，但在后腹腔镜输尿管切开取石时发现结石已碎，无法整块取石，可能导致术后结石残留。故术前要向患者家属详细讲明术后结石残留的可能性。术中如发现结石非完整取出，无法判断结石是否取净时可用分离钳从上下两个方向向输尿管切口处挤压，尽量将结石取净。对于肾内型肾盂结石，手术时易损伤到肾蒂血管，且在游离时可能会导致结石上移至肾内，故不宜行腹腔镜手术。
手术时笔者采用的是CO2气腹，故手术时间过长可能会导致患者高碳酸血症，并可能导致呼吸、循环系统并发症[3]。为减少此类并发症，一方面，在术前，要对患者进行肺功能方面的评估，对于老年或有呼吸道疾病的患者选择腹腔镜手术需慎重考虑。另一方面，要尽量缩短手术时间，降低气腹压力，手术时要避免损伤腹膜。宋希双等[4]认为腹腔镜手术比后腹腔镜手术更易引起高碳酸血症，并建议术前可给予5%碳酸氢钠。
, 百拇医药 腹腔镜输尿管切开取石手术相对于输尿管镜碎石术的最大优点是能将结石一次取净，无需忍受排石过程的痛苦。虽然在术中亦可能出现损伤周围器官、血管如十二指肠、生殖静脉等并发症，但我们认为，此手术方法具有创伤小、出血少、住院时间短、术后恢复快等优点，可取代大部分传统开放手术，是治疗输尿管上段结石的一种较好的手术方式。
参考文献
[1]郭应禄.体外冲击波碎石∥吴阶平.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社,1997：634-654.
[2]周四维.输尿管上段结石的微创外科治疗.中华泌尿外科杂志,2006,27(6):365-367.
[3]谷阔，孙世波.腹腔镜手术CO2气腹对患者围手术期呼吸功能影响的研究进展.腹腔镜外科杂志,2005,10(2):120-122.
[4]宋希双，王辉，何中舟，等.泌尿外科腹腔镜手术CO2气腹对血气的影响及处理.大连医科大学学报，2009,31(4):308-310.
【收稿日期】2011-04-06
(本文编辑:郎威), 百拇医药(施卫国 丛军 董坚 程晓冬)
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